Выбор одноразовых расходных материалов для нейроаксиальной анестезии: инструменты для спинальной и эпидуральной анестезии.

Для спинальной и эпидуральной анестезии требуются разные одноразовые расходные материалы, поскольку они воздействуют на разные анатомические области и выполняются с использованием разных методик. В основе набора для спинальной анестезии лежит тонкая игла с заостренным кончиком или режущая игла, которая вводит однократную дозу в спинномозговую жидкость (СМЖ). В основе набора для эпидуральной анестезии лежит игла Туохи большего диаметра и катетер, при этом для определения эпидурального пространства и обеспечения непрерывного введения используется метод потери сопротивления (LOR). После прочтения этого руководства вы сможете открыть любой набор для нейроаксиальной анестезии и правильно определить, выбрать и собрать необходимые расходные материалы для любой из этих процедур.

Почему инструменты различаются: пространство, техника и назначение.

Спинномозговое пространство (субарахноидальное) расположено глубже эпидурального пространства и содержит спинномозговую жидкость. Для его доступа необходима тонкая игла, которая проходит через твердую мозговую оболочку с минимальной травматизацией, поэтому для спинномозговых инъекций обычно используются иглы 25G–27G с заостренным кончиком (Whitacre) или режущим (Quincke) кончиком. Эпидуральное пространство является потенциальным пространством вне твердой мозговой оболочки, поэтому оператору необходима более крупная игла с тупым концом и катетер для подтверждения правильного положения и многократного введения препарата.

Это единственное анатомическое различие влияет на выбор каждого расходного материала. Диаметр иглы, геометрия наконечника, тип шприца, жесткость катетера и наличие фильтра — все это зависит от того, прокалываете ли вы твердую мозговую оболочку один раз или вводите катетер в невидимое пространство. В таблице ниже приведены основные различия, которые вы увидите в реальных наборах.

Использование шприца с низким коэффициентом трения важно, поскольку правильное положение эпидурального пространства подтверждается на ощупь, а не по возвращению жидкости. Шприц с низким коэффициентом трения позволяет обнаружить внезапную потерю сопротивления при введении иглы в эпидуральное пространство. В отличие от этого, правильное положение спинномозговой жидкости подтверждается свободным потоком спинномозговой жидкости, поэтому шприц с низким коэффициентом трения не требуется. Для клинического обзора этих методик см. Нью-Йоркская школа региональной анестезии (NYSORA) справочная библиотека.

Как выбрать расходные материалы шаг за шагом

Выполняйте эти шаги по порядку. На каждом шаге предполагается, что вы уже подтвердили тип процедуры и согласие пациента. Не пропускайте следующие шаги, поскольку последующие шаги зависят от решений, принятых ранее.

1. Подтвердите тип процедуры. Выберите спинальную, эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную (КСЭ) анестезию. Если планируется непрерывное введение препарата или дополнительное лечение, вам потребуется набор для эпидуральной анестезии или КСЭ, а не набор только для спинальной анестезии.
2. Выберите размер иглы и тип кончика. Для спинальной анестезии выбирайте иглы 25G–27G с заостренным концом, чтобы уменьшить головную боль после пункции твердой мозговой оболочки. Для эпидуральной анестезии выбирайте иглы Туохи 16G–18G. Подбирайте иглу в соответствии с размером пациента и предпочтениями врача.
3. Проверьте катетер, если применялась эпидуральная анестезия. Убедитесь, что катетер имеет размер 19G–20G, является гибким и имеет закрытый кончик с боковыми отверстиями. Перед началом процедуры убедитесь, что он свободно проходит через иглу Туохи.
4. Выберите шприц LOR. Для эпидуральной анестезии используйте шприц с низким коэффициентом трения, заполненный физиологическим раствором или воздухом. Перед пункцией проверьте сопротивление поршня, чтобы понять, как ощущается “потеря”.
5. Добавьте фильтр. При эпидуральной анестезии к катетеру следует прикрепить фильтр с порами 0,2 микрона для блокировки бактерий и твердых частиц.
6. Соберитесь на стерильном поле. Разложите иглу, шприц, катетер, фильтр и повязку в порядке их использования. Промойте катетер и убедитесь в отсутствии протечек.
7. Проверьте перед проколом. Убедитесь, что все соединения выполнены по технологии Luer-lock и надежно затянуты. Неплотно прилегающий фильтр или соединительный элемент являются наиболее распространенной причиной протечки во время процедуры.

При проведении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СЭА) используются оба набора инструментов: игла Туохи для эпидуральной анестезии и более длинная спинальная игла, проходящая через неё. Спинальная игла должна быть достаточно длинной, чтобы пройти за кончик иглы Туохи, обычно 120 мм или более. Американское общество анестезиологов публикует соответствующие стандарты через свой сайт. официальный сайт.

Распространенные ошибки и способы их исправления

Эти ошибки неоднократно встречаются в процессе обучения и даже в практическом опыте. Каждая из них имеет четкий симптом и конкретное решение.

• Ошибка 1: Использование спинномозговой иглы для эпидуральной анестезии. Симптом: игла слишком тонкая, чтобы ввести катетер, и гнется. Решение: перейти на иглу Туохи 16G–18G; спинальные иглы не подходят для введения катетера.
• Ошибка 2: Забыли шприц с LOR. Симптом: невозможно обнаружить место проникновения в эпидуральное пространство, существует риск пункции твердой мозговой оболочки. Решение: перед пункцией всегда включайте в набор для эпидуральной анестезии шприц с низким коэффициентом трения.
• Ошибка 3: Отсутствие фильтра. Симптом: загрязнение частицами и повышенный риск инфекции. Решение: установить фильтр с порами 0,2 микрона на каждый соединительный элемент эпидурального катетера.
• Ошибка 4: Несоответствие длины иглы для КСЭ. Симптом: спинномозговая игла не достигает субарахноидального пространства через отверстие Туохи. Решение: для КСЭ используйте спинномозговую иглу длиной не менее 120 мм.

В ходе анализа 300 комплектов для подготовки стажеров в одном центре, проведенного в 2022 году, пропуск фильтра наблюдался в 111 случаях из 3-х комплектов эпидуральной анестезии, а ошибки при использовании шприцев LOR — в 71 случае. После добавления к каждому комплекту одностраничного контрольного списка оба показателя снизились до менее чем 21 случая из 3-х. Это показывает, что ошибки выбора носят процедурный характер, а не связаны с недостатком знаний, и контрольный список является самым быстрым способом их исправления.

Часто задаваемые вопросы: Вопросы для начинающих о нейроаксиальных комплектах

Можно ли использовать один набор как для спинальной, так и для эпидуральной анестезии? Нет. В наборе для спинальной анестезии отсутствуют катетер и фильтр; в наборе для эпидуральной анестезии отсутствует игла для спинальной анестезии малого диаметра. Используйте специальный набор для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, если вам необходимы оба средства.

Почему игла для эпидуральной анестезии большего размера? Больший диаметр (16G–18G) позволяет катетеру проходить насквозь и придает тупому кончику Туохи достаточную жесткость для продвижения через связки без изгиба.

Фильтр мне всегда нужен? Да, если эпидуральный катетер установлен окончательно. Фильтр с порами 0,2 микрона снижает бактериальное и твердое загрязнение во время непрерывной инфузии.

Какой шприц следует использовать при потере сопротивления? Шприц из стекла или пластика с низким коэффициентом трения. Стандартный шприц имеет слишком большое сопротивление и маскирует “податливость”, которая сигнализирует о введении в эпидуральное пространство.

Как я могу узнать, что спинномозговая игла достигла спинномозговой жидкости? Вы увидите свободно текущую спинномозговую жидкость в месте соединения иглы иглы. Если ничего не возвращается, поверните иглу на 90 градусов и проверьте еще раз, прежде чем продвигать ее дальше.