Расходные материалы для регионарной анестезии под контролем УЗИ: иглы и катетерные наборы для блокады нервов.

Расходные материалы для регионарной анестезии под контролем УЗИ — это стерильные одноразовые изделия, необходимые для выполнения блокады нерва: игла для блокады нерва (изолированный, эхогенный, с фаской или кончиком, похожим на карандаш), набор для установки катетера При планировании непрерывной инфузии, в комплект входят вспомогательные средства, такие как шприцы, удлинительные трубки, антисептик для кожи, стерильный гель и защитный чехол для зонда. Игла вводит местный анестетик в целевой нерв; катетер удерживает его там. Все остальное необходимо для поддержания стерильности операционного поля и видимости иглы на экране.

К концу этой статьи вы сможете читать этикетку на игле и определять, подходит ли она для данной блокады, правильно собирать набор для катетеризации и распознавать три ошибки при установке, которые чаще всего портят блокаду еще до того, как игла коснется кожи.

Почему расходные материалы важны: механизм

Три свойства расходных материалов напрямую определяют успешность вашей инъекции: видимость иглы, геометрия кончика иглы и электрическая изоляция.

Видимость. Стандартные иглы плохо отражают ультразвук и выглядят как слабая, ненадежная линия. Эхогенные иглы имеют микрорельеф или полимерное покрытие, которые рассеивают луч обратно к преобразователю. На практике эхогенная игла, введенная под углом 45 градусов, видна на глубинах, где гладкая игла исчезает. Если вы не видите кончик, вы не можете знать, куда будет введен анестетик.

Геометрия наконечника. Острый (граненый) кончик заточен и режет; кончик, похожий на карандашный, тупой и раздвигает ткани. Острые кончики обеспечивают лучшую тактильную обратную связь при “щелчках” фасций, но несут более высокий риск внутринервного проникновения. Кончики, похожие на карандашный, снижают этот риск и являются более безопасным вариантом для начинающих, обучающихся работе с мягкими тканями.

Изоляция. Изолированная игла проводит ток только через свой кончик. Это важно, если вы используете стимулятор нервов в качестве дополнительного инструмента подтверждения. Неизолированная игла будет стимулировать ткани по всей длине своего стержня, вызывая ошибочные двигательные реакции.

Катетеры добавляют четвертую переменную: резьбоспособность. Катетер, перегибающийся или скручивающийся на кончике, не сможет продвинуться дальше скоса иглы. Производители указывают максимальную глубину проникновения за кончик иглы — обычно от 3 до 5 см — и превышение этого значения является распространенной причиной неудачной установки.

Как выбрать и настроить расходные материалы

Выполните описанные ниже шаги по порядку. Каждый шаг можно проверить самостоятельно, поэтому вы можете сделать паузу и проверить результат, прежде чем переходить к следующему.

1. Подтвердите план блока и подберите калибр иглы. Для поверхностных блокад (межлестничная, бедренная) используется игла 22G. Для глубоких блокад (седалищный нерв, поясничное сплетение) требуется игла 21G или 20G для обеспечения жесткости стержня. Перед началом процедуры запишите калибр и длину иглы (обычно 50 мм для поверхностной блокады, 100 мм для глубокой).
2. Проверьте этикетку иглы на наличие трех слов: эхогенный, изолированный и тип кончика. Если на этикетке не указана геометрия кончика, используйте иглу с коротким скосом и скорректируйте свою технику соответствующим образом.
3. Откройте комплект катетера и убедитесь, что все компоненты на месте. Стандартный набор содержит катетер, иглу Туохи или Кроуфорда, соединитель для катетера, фильтр и фиксирующую повязку. Учтите их в соответствии с инструкцией к набору.
4. Проведите гигиену рук и наденьте стерильные перчатки. Подготовьте кожу, обработав ее раствором хлоргексидина глюконата 2% в изопропиловом спирте 70%, и дайте ей полностью высохнуть — не промокайте и не обдувайте полотенцем.
5. Нанесите стерильный гель на внутреннюю сторону защитного колпачка зонда и наденьте колпачок на преобразователь. Закрепите его с помощью прилагаемых резинок. Гель наносится только внутрь чехла; наружная сторона протирается стерильным физиологическим раствором.
6. Наберите местный анестетик в шприцы с соответствующей маркировкой. Для первичного введения препарата используйте шприц объемом 20 мл, а для аспирационных проб — шприц объемом 5 мл. На каждом шприце укажите название препарата и его концентрацию.
7. Подсоедините удлинительную трубку к игле и промойте систему. Полностью заполните линию анестетиком, чтобы исключить попадание воздуха. Убедитесь, что поршень свободно перемещается.
8. Вводите иглу под контролем ультразвука в режиме реального времени. Держите иглу и датчик в одной плоскости. Продвигайте иглу только до тех пор, пока не увидите ее кончик.
9. При установке катетера продвиньте его на 3–5 см за кончик иглы. Остановитесь, если почувствуете сопротивление. Извлеките иглу из катетера, удерживая его неподвижно.
10. Отсосите жидкость, затем введите 1–2 мл в качестве пробной дозы. Следите за размахом капель на экране. Если размах не виден, значит, кончик капли находится не там, где вы думаете.
11. Зафиксируйте катетер с помощью фиксирующей повязки и наклейте на повязку дату и время. Подключите фильтр и закройте систему.

В таблице ниже приведено краткое описание правил принятия решения о выборе, чтобы вам не приходилось запоминать их все в рабочей памяти.

Порядок сборки комплекта катетера

Порядок сборки имеет значение, поскольку после начала работы повторное проникновение в стерильное поле невозможно. Разложите компоненты в той последовательности, в которой вы будете их использовать, слева направо, прежде чем прикасаться к пациенту.

• Катетер и игла (оставляются вместе до введения).
• Разъем и фильтр (открыты, но не подключены)
• Фиксирующая повязка (без обмотки, клейкая основа оставлена на месте)
• Маркировочная лента и ручка

Распространенные ошибки и способы их исправления

Ошибка 1: Потеря видимости кончика иглы в процессе продвижения. Симптом: линия иглы размывается, и вы продвигаетесь вперед, полагаясь на удачу. Решение: немедленно прекратите продвижение, отведите иглу на 1-2 см и выровняйте ее по продольной оси датчика. Если видимость по-прежнему плохая, поверните скошенный край иглы в сторону датчика — луч лучше всего отражается от плоской поверхности скошенного края. Никогда не продвигайте иглу, которую вы не видите.

Ошибка 2: Чрезмерное продвижение катетера за кончик иглы. Симптом: катетер встречает сопротивление или скручивается, давление инъекции высокое. Решение: извлеките катетер до тех пор, пока он не начнет свободно двигаться, затем продвиньте его обратно не более чем на 5 см за кончик. Если сопротивление возобновится, полностью извлеките катетер и введите иглу под немного другим углом. Не прилагайте чрезмерных усилий.

Ошибка 3: Введение препарата до подтверждения распространения инфекции. Симптом: пациент сообщает о боли или парестезии во время инъекции, или на экране не появляется анэхогенное распространение. Решение: прекратить инъекцию, аспирировать и изменить положение на 1–2 мм. Инъекция против сопротивления является наиболее надежным предупреждающим признаком интраневрального введения. Пробная доза 1–2 мл всегда должна вызывать видимое распространение жидкости.

Ошибка 4: Загрязнение стерильного поля во время надевания защитного колпачка на зонд. Симптом: защитный колпачок зонда смещается или гель вытекает в операционное поле. Решение: наденьте колпачок до того, как игла будет открыта, и держите зонд в защитном колпачке на стерильной простыне, а не на коже пациента, пока не будете готовы.

Для получения справочных материалов по контролю за инфекциями во время этих процедур см. Рекомендации CDC по контролю инфекций и Практические рекомендации Американского общества региональной анестезии и лечения боли (ASRA)..

Часто задаваемые вопросы для начинающих

Всегда ли мне нужен набор для установки катетера? Нет. При однократной инъекционной блокаде используется только игла. Катетер следует использовать, если вам требуется обезболивание на срок, превышающий продолжительность однократной дозы — как правило, для непрерывной инфузии в течение 24–72 часов. Если вы планируете сделать одну инъекцию, вскрытие набора для установки катетера приведет к потере стерильного устройства.

Как узнать, достаточно ли эхогенна игла? Перед первым реальным случаем проведите тест в водяной бане или на гелевом фантоме. Эхогенная игла создает яркую, непрерывную линию под углом 45 градусов. Стандартная игла создает прерывистую, слабую линию. Если вы не видите разницы на фантоме, вы не увидите ее и в ткани.

Можно ли использовать одну и ту же иглу для нескольких блока? Нет. Игла одноразовая. Повторное введение использованной иглы увеличивает риск инфекции и затупляет кончик, что ухудшает тактильные ощущения и видимость при ультразвуковом исследовании.

Что делать, если катетер не пройдёт? Полностью извлеките иглу, введите ее на 1-2 мм глубже или под немного другим углом и попробуйте снова. Если это не удастся во второй раз, откажитесь от катетера и выполните вместо этого однократную инъекционную блокаду. Повторные попытки введения катетера могут привести к травме тканей.

Какую дозу анестетика следует ввести в качестве пробной дозы? 1–2 мл. Этого достаточно, чтобы увидеть распространение на экране и вызвать предупреждающий сигнал, если кончик находится внутринервно, но при этом этого объема достаточно, чтобы ограничить вред. Никогда не вводите весь объем, не убедившись в распространении.

Для получения более подробной клинической информации о методике ультразвукового контроля см. Нью-Йоркская школа региональной анестезии (NYSORA) Поддерживает рецензируемую образовательную библиотеку, посвященную методам введения иглы и работе с катетером.